מרפאת פרמיום
שאלות באדום הינן שאלות חובה*
פרטי מטופל
.1 שם המטופל
תשובה:
  
.2 גיל המטופל
תשובה:
  
.3 מין המטופל
 
ז  נ  
.4 תעודת זהות המטופל
תשובה:
  
.5 טלפון מטופל
תשובה:
  
.6 שם הרופא המפנה
תשובה:
  
.7 דואר אלקטרוני רופא
תשובה:
  
.8 טלפון רופא
תשובה:
  
.9 תאריך ניתוח מתוכנן
תשובה:
  
מה סיבת הפניה למרפאת פרימיום
.1 חישוב עדשה טורית
 
כן  לא  
.2 חישוב עדשה מולטיפוקלית
 
כן  לא  
.3 חישוב עדשה מולטיפוקלית טורית
 
כן  לא  
.4 היסטוריה של ניתוח רפרקציה - MYOPIC LASIK/PRK
 
כן  לא  
.5 היסטוריה של ניתוח רפרקציה - HYPEROPIC LASIK/PRK
 
כן  לא  
.6 היסטוריה של ניתוח רפרקציה - RK
 
כן  לא  
.7 תוצאה רפרקטיבית תת אופטימלית בחישוב העין הראשונה / Refractive Surpri
 
כן  לא  
.8 חישוב עדשה בעין יוצאת דופן (עין ארוכה / קרטוקונוס)
 
כן  לא  
.9 אחר
תשובה:
  
.10 פירוט נוסף לגבי שאלת היעוץ
תשובה:
  
נא לסמן את הפרטים הבאים
.1 עין לחישוב?
 
עין ימין  עין שמאל  שתיהן-ימין תחילה  שתיהן-שמאל תחילה  
.3 במידה ועין שניה פסאודופקית, נא לציין עדשה שהושתלה (סוג ומספר) ורפרקציית מטרה
תשובה:
  
.4 מטרה רפרקטיבית (Refractive Target)
תשובה:
  
.5 סוג עדשה לחישוב (מודל/חברה רצוי):
תשובה:
  
.6 OCT
תשובה:
  
.7 מצב העדשה בעין השניה?
תאר בקצרה את ההמצב:
פאקיה(Phakia)  פסאדופאקיה(Pseudophakia)  אפקייה(Aphakia)  
הערות